Die unangekündigte Regelprüfung nach §114c SGB XI
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Gemäß der Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes ... zur Veranlassung unangemeldeter Prüfungen in vollstationären Pflegeeinrichtungen nach § 114c Abs. 1 SGB XI (PruP-RiLi) werden seit diesem Jahr bei Erfüllung der Vorraussetzungen ein Teil der Qualitätsprüfungen nicht am Vortag angekündigt.
Ob eine Prüfung angemeldet oder unangemeldet erfolgt wird durch die Landesverbände der Pflegekassen bei der Erteilung des Prüfauftrages für das Kalenderjahr festgelegt.
Den Link zur Richtlinie finden Sie hier.
Unangekündigt sollen die Regelprüfungen nach den Richtlinien (§ 5 Abs. 2) in vollstationären Pflegeeinrichtungen erfolgen, wenn:
1. Die Pflegeeinrichtung innerhalb der letzten 12 Monate vor der Auftragsvergabe an die jeweilige Prüfinstitution ihrer Verpflichtung zur Teilnahme am indikatorengestützten Verfahren nach § 114b Abs. 1 SGB XI nicht nachgekommen ist.
2. Die Pflegeeinrichtung innerhalb der letzten 12 Monate vor der Auftragsvergabe an die jeweilige Prüfinstitution unvollständige Daten an die Datenauswertungsstelle nach § 113 Abs. 1b Satz 3 SGB XI übermittelt hat.
3. Innerhalb der letzten 12 Monate vor der Auftragsvergabe an die jeweilige Prüfinstitution im Rahmen der statistischen Plausibilitätsprüfung durch die Datenauswertungsstelle nach § 113 Abs. 1b Satz 3 SGB XI eine mangelnde Plausibilität der Daten festgestellt wurde.
4. Bei der letzten Plausibilitätskontrolle im Rahmen der Qualitätsprüfung durch die jeweilige Prüfinstitution
a) beim Erhebungsreport für mindestens drei versorgte Personen festgestellt wurde, dass fälschlicherweise ein Ausschluss aus der Ergebniserfassung erfolgte oder die Zuordnung von Pseudonymen fehlerhaft war oder
b) bei mehr als drei Plausibilitätsfragen kritische Ergebnisse (für den betreffenden Themenbereich wurde bei mindestens zwei geprüften Personen festgestellt, dass die Angaben der Pflegeeinrichtung fälschlicherweise auf ein positives Versorgungsergebnis verweisen oder ein tatsächlich vorliegendes negatives Versorgungsergebnis nicht ausweisen) vorlagen.